Taskforce QRS - Qualitative Resuscitation by Students

Inschrijven BLS/AED practicum

Let op, alle velden invullen!
De volgende gegevens zijn nodig voor het reanimatie certificaat.
Alle data zijn vanaf 18:30. Aanvullende info krijg je direct na het inschrijven.

* Initialen:
* Voornaam:
* Achternaam:
* Geslacht:	M V
* E-mailadres:
* Herhaal e-mailadres:
* Telefoonnummer:
* Geboortedatum:
* Straat:
* Huisnummer:
* Postcode:
* Woonplaats:
* Land:	Nederland België Duitsland
Overige opmerkingen:
* Datum BLS/AED Practicum:	~~dinsdag 28 februari en 06 maart~~-VOL ~~woensdag 07 en 14 maart~~-VOL ~~maandag 12 en19 maart~~-VOL dinsdag 20 en 27 maart
* Voer de volgende beveiligingscode in: